Os antimicrobianos são drogas com enorme sucesso em medicina, pois alteraram radicalmente o prognóstico dos doentes com doenças infeciosas severas nas últimas décadas. No entanto, a prescrição destes medicamentos coloca atualmente questões bastantes complexas.

Sendo que é em meio hospitalar e, geralmente, em regime de internamento que surgem os mais graves problemas associados à prescrição de antimicrobianos, quer pela gravidade das patologias e comorbilidades, quer pelos fenómenos de multirresistência atualmente incontornáveis, não nos podemos esquecer que a prescrição dos antibióticos na comunidade é igualmente importante para o desenvolvimento dos padrões de resistência.

Os avanços terapêuticos em muitas patologias, transformando-as cada vez mais em doenças crónicas, como é o caso em algumas neoplasias, levam a que muitos doentes tenham agora múltiplos internamentos ao longo da sua vida, com fácil aquisição e disseminação de estirpes resistentes, quer no hospital quer na comunidade. Ou seja, tanto a flora microbiana hospitalar como a comunitária se influenciam mutuamente, pelo que hoje já não se fala em infeção hospitalar mas sim em infeção associada aos cuidados de saúde.

É interessante lembrar que os antimicrobianos são as únicas drogas que, para além de modificarem os microbiomas humanos de quem os toma, também alteram os microbiomas de quem com eles interage e, em última análise, de toda a humanidade.

Igualmente os animais são frequentemente tratados com antibióticos e, por isso, podem ser portadores de bactérias resistentes. Também os vegetais podem ser contaminados, através da utilização de fertilizantes de origem animal. Tanto uns como outros podem transmitir aos humanos bactérias resistentes, através da ingestão dos alimentos ou pelo contacto direto com os animais.

De igual modo as viagens, muitas vezes para destinos com prevalências elevadas de estirpes resistentes a determinados antibióticos, podem gerar a disseminação global dessas estirpes, geralmente através de portadores saudáveis.

Entre as pessoas, a maneira mais frequente de transmitir infeções é através das mãos sujas ou de objectos contaminados, e já desde o tempo de Semmelweiss, em meados do século dezanove, que se sabe que uma correta higienização das mãos é a maneira mais fácil e barata de interromper a transmissão da infeção. No entanto, os níveis de adesão aos “5 momentos da higienização das mãos” devidamente divulgados pela Direção Geral de Saúde (DGS) e, internamente, no Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil (IPO Lisboa), pelo Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA) são, em alguns grupos profissionais, inferiores aos 50%.

Assim, e como facilmente se percebe, os problemas da utilização de antimicrobianos e das resistências associadas é multifatorial, sendo que o seu uso excessivo e indiscriminado, tanto em medicina humana como em medicina veterinária, é seguramente um dos principais problemas que tem conduzido à emergência e disseminação de microrganismos multirresistentes, o que está a alterar rápida e perigosamente a sua eficácia.

Consequências

Estes microrganismos estão geralmente associados a infeções com maior morbilidade e mortalidade, com taxas de falência terapêutica superiores, levando à necessidade de recorrer a antimicrobianos de segunda linha, habitualmente mais caros, a tempos de internamento mais prolongados e, consequentemente, a um maior impacto económico.

Os “novos antibióticos” de espectro mais alargado, se usados intensivamente em detrimento dos “velhos antibióticos”, muitas vezes esquecidos e de menor espectro, conduzem ao rápido aumento de resistências, deixando-nos pouca margem terapêutica.

De acordo com o European Centre for Disease Prevention and Control Surveillance Report, que estuda anualmente as estirpes alerta, ou seja, estirpes invasivas isoladas no sangue ou no líquor e relatadas à Rede Europeia de Vigilância de Resistência Antimicrobiana (EARS-Net) por 30 países da União Europeia e Espaço Económico Europeu, Portugal mostrou, em 2018, níveis elevadíssimos de resistência. Por exemplo:

• em Enterobacteriaceae, 25 a 50% das Escherichias coli eram resistentes às fluoroquinolonas; mais de 50% das klebsiellas pneumoniae eram resistentes às cefalosporinas de 3ª geração e entre 10 a 25% eram resistentes aos carbapenemos;
• em Pseudomonas aeruginosa, as taxas de resistência aos carbapenemos estavam entre 10 a 25%;
• em Staphylococcus aureus, 25 a 50% eram resistentes à meticilina;
• em Enterococcus faecium, 1 a 5% eram resistentes à vancomicina.
• Existem ainda estirpes com elevadas taxas de resistência combinada a vários antibióticos como as fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração, aminoglicosidos ou carbapenemos, por exemplo em Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter sp.

Também na prática clínica, sobretudo hospitalar, estão a surgir algumas estirpes panresistentes, para as quais não existe qualquer terapêutica antimicrobiana possível.

Há pois necessidade de implementação de programas de Stewardship Antimicrobiano (AMS), ou seja, de efetivação de medidas que conduzam ao uso mais responsável dos antimicrobianos.

Como agir

De acordo com o documento de consenso do “Antimicrobial Stewardship and Resistance Working Groups of the International Society of Chemotherapy”, existem pontos-chave para o uso apropriado dos antibióticos em hospitais, nomeadamente:

• Existe de facto uma infeção? Evite o uso de antibióticos para tratar a febre; a colonização raramente necessita de tratamento antibiótico;
• Inicie o tratamento empírico após colheitas para a microbiologia, de acordo com o local de infeção, os fatores de risco de multirresistência e a ecologia microbiana local. Ajuste a dose e a duração ótimas, adaptadas a cada doente e situação clínica. Tenha em consideração os princípios PK/PD em função do hospedeiro e do foco;
• Use combinações de antibióticos apenas em caso de benefício, diminuindo os efeitos adversos e a toxicidade e evite o uso de antibióticos com maior potencial de desenvolvimento de resistências (tanto para o microbioma do doente como para o ecossistema do hospital e do meio ambiente em geral) e de promoção de infeções hospitalares. Use-os apenas como último recurso;
• Drene rapidamente as coleções de pus e sempre que possível remova os dispositivos invasivos, sobretudo se estiverem infetados. Controle o foco;
• Tente sempre descalar o antibiótico de acordo com a situação clínica do doente, a evolução dos marcadores de infeção e os resultados da microbiologia;
• Não trabalhe sozinho, tente trabalhar em equipas multidisciplinares e de acordo com as políticas e guidelines existentes no hospital ou nacionais.

Todos estes princípios pretendem melhorar a prática clínica, passando-se de uma “Boa Prática” para uma “Prática Otimizada”.

Os PAPA

Nos hospitais, como já foi referido anteriormente, é muito importante ter em conta os níveis de resistência aos antimicrobianos existentes, que são obtidos através de programas desenhados para o efeito e trabalhados por microbiologistas, e que devem ser compatíveis com outros programas concebidos para a operacionalização de um Programa de Apoio à Prescrição Antimicrobiana (PAPA), possibilitando a todos os intervenientes no processo clínico a introdução de dados importantes tanto na terapêutica, como na prevenção e controlo da infeção associada aos cuidados de saúde.

É possível, atualmente, a integração de antibiogramas institucionais em softwares de inteligência artificial, que desenvolvem por estatística computacional algoritmos preditores de resposta clínica, que vão sendo aferidos em função da patologia, da microbiologia e dos padrões de resistência.

Assim, os chamados Smart Antibiograms são uma das melhores formas de prever a resposta à terapêutica empírica e devem fazer parte de uma boa estratégia de redução de resistências.

Todos estes programas informáticos de apoio à decisão clínica melhoram a performance da terapêutica antimicrobiana.

É pois de todo o interesse a implementação de práticas de Stewarship antimicrobiano, quer individuais, quer integradas em planos PAPA, estes com estruturas organizativas formalmente nomeadas, com lideranças e responsabilidades bem definidas, totalmente dedicadas e multidisciplinares, onde os profissionais de saúde (médicos, farmacêuticos, enfermeiros) colaboram com profissionais de outras áreas, como profissionais dos sistemas de tecnologias de informação, epidemiologistas, controlo de infeção, etc.

Os AMS e os PAPA têm que ser vistos como uma melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes, pois promovem uma redução do consumo de antimicrobianos e das resistências, diminuindo os seus efeitos adversos. Nos hospitais, para além disso, reduzem a demora média dos doentes e seus custos associados, ou seja, possibilitam o internamento mais curto e de melhor qualidade possível, com menos custos.

Esta diminuição de custos a médio prazo compensa largamente os custos de implementação e de manutenção de programas deste género, nomeadamente em recursos humanos e de formação.

Por último, nunca nos podemos esquecer que, a melhor forma de diminuir o consumo e as resistências dos antimicrobianos é prevenindo e controlando as infeções, e que devemos fomentar a formação pré e pós graduada nestas temáticas.

Também, a DGS definiu desde 2013 o “Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos” como um Programa de Saúde Prioritário em matéria de segurança do doente e da estratégia nacional para a qualidade em saúde, definindo uma direcção nacional, grupos regionais e grupos de coordenação locais de que é exemplo o Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA) do IPO Lisboa.

Todos temos o dever de manter o acesso aos antimicrobianos às futuras gerações pelo maior período de tempo possível.

Por isso, e em conclusão, a prevenção e o controlo da infeção, bem como a utilização responsável dos antimicrobianos, é um problema de todos.

Zélia Videira
Médica patologista clínica, coordenadora do Grupo de Coordenação Local do  Programa de
Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobiano​s do IPO Lisboa